דף הבית » תביעות » מערכת כללים לבירור ויישוב תביעות
כללים לבירור ויישוב תביעות | הנחיות להגשת תביעה | מסמכים נדרשים | רשימת שמאים | מוסכי הסדר | ספקי שירות

מערכת כללים לבירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור

ק.ש. חתמים בינלאומיים

 

 

1 .כללי

יישוב תביעות הינו מרכיב מרכזי בפעילותה של חברת ק.ש. חתמים בינלאומיים (להלן: "החברה"), לאור זאת אנו רואים חשיבות רבה בבירור ויישוב תביעות וטפול בפניות ציבור בתום לב, בענייניות, ביסודיות, ביעילות, במקצועיות, בשקיפות ובהוגנות.

 

2 .הגדרות

במערכת כללים זו –

"יום/ ימים" – ימי עסקים שאינם כוללים ימי שישי, חג, ערבי חג, חגי ומועדי ישראל.

"תביעה" - דרישה מהחברה למימוש זכויות לפי תנאי פוליסת ביטוח;

"תובע" - מי שהציג תביעה לחברה, למעט גוף מוסדי ולמעט מי שהיטיב במסגרת עיסוקו נזק שנגרם לאחר ובא בתביעה כלפי החברה להיפרע את הטבת הנזק כאמור.

"מומחה" - בין אם הוא עובד של החברה  ובין אם לאו, ובין אם הוא נפגש עם התובע ובין אם לאו, כגון שמאי או מומחה רפואי, אך למעט יועץ משפטי ולמעט ועדה רפואית בקרן פנסיה הפועלת מתוקף התקנון.

 

3 .מסמכים ומידע בבירור תביעה

  1. פנה אדם בקשר להגשת תביעה לחברה, תמסור לו החברה בהקדם האפשרי ממועד הפניה, את המסמכים המפורטים להלן, הרלבנטיים לסוג התביעה:
  1. העתק מערכת כללים זו;
  2. מסמך שבו יפורט הליך בירור ויישוב התביעה;
  3. הנחיות בדבר אופן הפעולה הנדרש מתובע; הנחיות אלו יכללו, בין היתר, מידע לגבי זכותו של תובע לקבל שיפוי על הוצאות שהיו לו אשר החברה חייבת לשפותו בגינן (כגון שיפוי בשל צעדים שננקטו על ידו לשם הקטנת הנזק, שיפוי בשל תשלום למומחה עבור חוות דעת וכדומה);
  4. פירוט המידע והמסמכים הנדרשים מתובע לשם בירור ויישוב תביעה;
  5. טופס הגשת תביעה, ככל שישנו, והנחיות לגבי מילויו;
  6. הודעה על תקופת ההתיישנות של התביעה.

*המסמכים המפורטים בפסקה (1) מפורסמים גם באתר האינטרנט של החברה שכתובתו: www.kesh-ins.co.il.

  1. החברה תמסור לתובע, בהקדם האפשרי מהמועד שבו נתקבל מידע או מסמך בקשר לתביעה, הודעה בכתב. בהודעה יצוין המסמך שנתקבל, מועד קבלתו, ויפורטו בה המידע והמסמכים אשר נדרשו וטרם הומצאו על ידי התובע.
  2. אם החברה תימצא כי דרושים לה מהתובע מידע ומסמכים נוספים לצורך בירור תביעה, יידרשו מסמכים אלו לא יאוחר מארבעה עשר ימי עסקים מהיום שהתברר הצורך בהם כאמור.

 

  1. הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו

החברה תמסור לתובע, בתוך שלושים ימים מהיום שהיו בידיו כל המידע והמסמכים שנדרשו מהתובע לשם בירור התביעה או עם תשלום התביעה, הודעה כמפורט להלן:

 

  1. הודעת תשלום והודעת תשלום חלקי
    1. החליטה החברה על תשלום תביעה - תימסר לתובע במועד התשלום הודעה בכתב (להלן - הודעת תשלום) שתכלול, בין השאר, התייחסות לגבי העניינים הבאים, ככל שהם רלבנטיים או שתכלול הפנייה למסמכים בעניינים כאמור, שיצורפו להודעה (כגון דוח שמאי או חוות דעת מומחה):
      1. עילת התשלום;
      2. פירוט סביר ובהיר בדבר אופן החישוב; גובה הנזק; סכום המס שנוכה במקור, אופן חישובו וציון הוראות הדין שלפיהן חושב ונוכה, הפניה לתלוש שכר או הפניה לאישור מאת שלטונות המס שיצורף להודעה;
      3. פירוט בדבר קיזוז תשלומים אחרים שמגיעים לתובע שלא מהחברה בשל נסיבות הקשורות לאותה עילת תביעה ושלפי הפוליסה, התקנון או הדין קוזזו מהתשלום;
      4. סכום ההשתתפות העצמית;
      5. פירוט בדבר קיזוז סכומים אחרים שמגיעים לחברה מאת התובע;
      6. פירוט בדבר קיזוז מקדמות או סכומים שאינם שנויים במחלוקת אם שולמו כאלה;
      7. סוג ההצמדה ושיטת ההצמדה; הריבית החלה וציון ההוראות החלות לגביה; הסכום שנתווסף לתשלום בגין הפרשי הצמדה וריבית; סכום התשלום בפיגור וציון ההוראות החלות לגבי הריבית הנגבית בשל הפיגור;
      8. המועד שבו היו בידי החברה כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור התביעה.
    2. החליטה החברה על תשלום התביעה תוך דחיית חלק מהתביעה לגבי סכומים שנדרשו או חלק מהעילות שנדרשו – תמסור החברה לתובע במועד התשלום הודעה בכתב (להלן- הודעת תשלום חלקי) שבה שני חלקים כמפורט להלן:

החלק הראשון - בחלק זה יפורטו מרכיביו של התשלום שבו הכירה החברה, ויחולו לגביו ההוראות הקבועות בפסקה (1).

החלק השני - בחלק זה יפורטו הנימוקים העומדים בבסיס החלטתה של החברה לדחות חלק מהתביעה, ויחולו לגביו ההוראות הקבועות להלן לעניין הודעת דחיה.

 

 

  1. הודעת פשרה
    1. החברה תציע לתובע הצעת פשרה סבירה למועד ההצעה.
    2. הסכימו הצדדים על תשלום במסגרת הסדר פשרה - תמסור החברה לתובע הצעת פשרה בכתב (להלן - הודעת פשרה) ותיתן לו זמן סביר לעיין בתנאיה.
    3. בהודעת הפשרה יפורטו מקרה הביטוח, הנימוקים שביסוד הפשרה, מרכיבי התשלום שאינם שנויים במחלוקת ככל שישנם, הסכום שנקבע בפשרה, הסכום לתשלום והפער בין הסכום שנקבע בפשרה ובין הסכום לתשלום, ככל שקיים פער כאמור.
    4. כל עוד לא אישר התובע את הודעת הפשרה היא לא תחייב את הצדדים.

 

  1. הודעת דחייה

החליטה החברה על דחיית תביעה - תמסור לתובע הודעה בכתב (להלן - הודעת דחייה). נימוקי הדחייה יכללו גם את תנאי הפוליסה או התקנון, התניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, אשר בשלם נדחית התביעה, ככל שהדחייה נסמכת עליהם.

 

  1. הודעת המשך בירור או הפסקת בירור
    1. סברה החברה כי דרוש לה זמן נוסף לשם בירור התביעה - תמסור לתובע הודעה בכתב שבה יפורטו הסיבות בגינן נדרש לו זמן נוסף לבירור התביעה (להלן - הודעת המשך בירור).
    2. החברה תמסור בהודעת המשך בירור כל מידע או מסמך נוסף הנדרש מהתובע לשם בירור התביעה.
    3. הודעת המשך בירור תימסר לתובע לפחות כל תשעים ימים ועד למשלוח הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה או הודעת פשרה, לפי העניין. אם בהודעת המשך הבירור הקודמת ועל פי תנאי הפוליסה או התקנון נקבע מועד עתידי להערכת הנזק, תהא החברה פטורה ממשלוח הודעות המשך בירור נוספות עד למועד האמור, ובלבד שתישלח הודעת המשך בירור לפחות לאחר שנה.
    4. החברה תהא פטורה מחובתה לשלוח הודעות המשך בירור נוספות אם פנה התובע לערכאות משפטיות או אם לא הגיב התובע לאחר שנמסרו לו שתי הודעות המשך בירור עוקבות הכוללות דרישה למידע או למסמך לשם בירור התביעה ובלבד שבהודעה האחרונה לתובע ציינה החברה  כי לא ימסרו לו הודעות נוספות אם לא יתקבלו ממנו המסמכים הנדרשים או עד לקבלת תגובה אחרת.

  1. הודעה בדבר התיישנות תביעה
    1. הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה והודעת המשך בירור ראשונה - תכלול פסקה אשר בה תצוין בהבלטה מיוחדת תקופת התיישנות התביעה בהתאם להוראות הדין הרלוונטיות, וכן יצוין כי ככלל, הגשת התביעה לחברה, אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות וכי רק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות (להלן - פסקת התיישנות).
    2.  כל הודעה הנשלחת לתובע בנוגע לתביעה במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות התביעה תכלול פסקת התיישנות, את מועד קרות מקרה הביטוח וכן יצוין בה כי מרוץ ההתיישנות החל במועד קרות מקרה הביטוח.
    3. לא כללה החברה פסקת התיישנות בהודעה לפי פסקה (1) שנשלחה לתובע שלא במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות יראו אותה כמי שהסכימה שתקופת הזמן שבין המועד הראשון שבו היה עליה לתת הודעה ובה פסקת התיישנות לבין המועד שבו ניתנה בפועל הודעה ובה פסקת התיישנות, לא תובא במניין תקופת ההתיישנות (עם זאת – רק לגבי הפעם הראשונה בה לא נכללה הודעת התיישנות שלא במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות).
    4. לא כללה החברה פסקת התיישנות בהודעה לפי פסקה (1) שנשלחה לתובע במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות – יראו אותה כמי שהסכימה שתקופת הזמן שבין מועד שליחת ההודעה הראשונה בשנה האמורה לבין המועד שבו שלח הודעה שבה כלל פסקת התיישנות ואת מועד ההתיישנות, לא תובא במניין תקופת ההתיישנות (עם זאת – רק לגבי הפעם הראשונה בה לא נכללה הודעת התיישנות במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות).

 

  1. הודעה בעניין זכות השגה על החלטה

הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי או הודעת דחייה תכלול פסקה המציינת בהבלטה מיוחדת את זכויות התובע הבאות:

  1. להשיג על ההחלטה והדרך להגשת השגה, ככל שנקבעו בפוליסה או בתקנון, לרבות זכותו להגיש חוות דעת של מומחה מטעמו.
  2. להביא את השגתו בפני הממונה על פניות הציבור של החברה.

להלן פרטי הממונה על פניות הציבור בחברה:

עו"ד ליטל ענבר

Lital.Inbar@Kesh.co.il

  1. להשיג על החלטת החברה בפני גורמים נוספים, ובכלל זה בפני ערכאה שיפוטית או בפני הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר.

 

 

 

 

  1. בירור תביעה בעזרת מומחה
    1. ככל שהחברה תיעזר לשם בירור תביעה במומחה הפוגש בתובע או במומחה שבודק את הרכוש נושא התביעה על מנת להעריך נזק שנגרם לאותו רכוש, בנוכחות התובע או שלא בנוכחותו, תודיע החברה על כך לתובע מראש, תסביר לתובע את תפקידו של המומחה בקשר לבירור התביעה, ותודיע לו כי זכותו להיות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמו במהלך בירור התביעה בעזרת המומחה.
    2. המומחה כאמור בפסקה (1), למעט עובד של החברה שעיקר עיסוקו יישוב תביעות, לא ידחה תביעה במלואה או בחלקה ולא יציע פשרה אלא בעניין היקף הנזק.

 

  1. חוות דעת מומחה
  1. חוות דעת של מומחה שעליה מסתמכת החברה לצורך יישוב התביעה, תיערך באופן מקצועי, תהיה מנומקת, ותכלול את שמו, תוארו, השכלתו המקצועית ותפקידו של המומחה, ואת רשימת כל המסמכים אשר המומחה הסתמך עליהם בעריכת חוות הדעת.
  2. חוות דעת של מומחה, לא תתייחס במישרין לזכות המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח.
  3. נסמכה החברה על חוות דעת של מומחה במסגרת יישוב תביעה, תמסור החברה את חוות הדעת לתובע במועד מסירת ההודעה הרלוונטית לעניין תשלום , פשרה, דחייה וכיו"ב כמפורט לעיל.
  4. לחוות הדעת תצורף רשימה של כל ההודעות והמסמכים שמסר התובע לחברה או למומחה מטעמו לצורך כתיבת חוות הדעת, וכן כל מסמך נוסף שעליו נסמכת חוות הדעת. ההודעות והמסמכים כאמור, יימסרו לתובע לפי בקשתו.
  5. הייתה חוות הדעת של המומחה חסויה על פי דין, תמסור החברה הודעה בכתב לתובע שבה יסביר מדוע הוא סבור כי חוות הדעת חסויה.
  6. היוועצות פנימית שלא עולה כדי חוות דעת, תתועד בתיק התביעה בחברה.

 

  1. תחלוף וזכויות כלפי צד שלישי
    1. ככל שתעמוד לחברה הזכות לתבוע צד שלישי, מכוח זכות התחלוף, תודיע על כך למבוטח בכתב זמן סביר מראש.
    2. ניתן במסגרת תביעת תחלוף פסק דין, פסק בוררות או נחתם הסכם פשרה - תעביר החברה למבוטח העתק מהפסק או מההסכם בתוך ארבעה עשר ימי עסקים מיום קבלת הפסק בחברה או מיום חתימת ההסכם.
    3. אם מצאה החברה במסגרת בירור התביעה כי עשויה לעמוד למבוטח זכות כנגד הצד השלישי שאותו עשויה חברת הביטוח לתבוע מכוח זכות התחלוף, תציין זאת בפני המבוטח בכל הודעה שניתנה לפי סעיף קטן (ב) או לפי סעיף קטן (ט).
    4. אין באמור בסעיף זה כדי לחייב את החברה לייצג את המבוטח או להטיל עליה חובת ייעוץ.

 

  1. תביעת צד שלישי
    1. פנה תובע לחברת ביטוח בבקשה לקבל מידע בדבר עצם קיומה של פוליסה לביטוח אחריות של אדם מסוים בעקבות מקרה מסוים, תמסור החברה את המידע בעניין זה לתובע בתוך ארבעה עשר ימי עסקים ממועד דרישתו של התובע.
    2. דרש תובע מהחברה תגמולי ביטוח, תודיע החברה למבוטח בכתב בתוך שבעה ימי עסקים מיום הדרישה על התביעה כאמור וכי אם לא יודיע לה על התנגדותו לתשלום הפיצוי בתוך שלושים ימים, תשלם לצד השלישי את תגמולי הביטוח שהיא חייבת למבוטח, ככל שהיא חייבת בתשלומם.
    3. החברה תפעל לבירור חבותה כלפי המבוטח בהתאם לתקופות ולמועדים הקבועים במערכת הכללים.
    4. מצאה חברת הביטוח כי קיימת חבות כלפי המבוטח ולא התנגד המבוטח לתשלום האמור בפסקה (2) במהלך שלושים הימים האמורים, בין אם הודיע על אי התנגדותו או על הסכמתו ובין אם לא השיב כלל לחברת הביטוח, תשלם החברה לתובע את תגמולי הביטוח שהיא חייבת למבוטח.

       לעניין סעיף קטן זה, "תובע" - תובע שהינו צד שלישי.

 

  1. מתן תשובות וטיפול בפניות ציבור

החברה תשיב בכתב לכל פניה בכתב של מבוטח או תובע, בין אם נשלחה לממונה על פניות הציבור ובין אם לגורם אחר בחברה, תוך זמן סביר בנסיבות העניין, ובכל מקרה לא יאוחר משלושים ימים ממועד קבלת הפניה.

 

  1. מתן העתקים
    1. החברה תמסור לתובע, לפי בקשתו, העתק מן הפוליסה או מהתקנון, בתוך ארבעה עשר ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה.
    2. על אף האמור בפסקה (1), החברה רשאית להפנות תובע שהינו צד שלישי בביטוח אחריות לנוסח הפוליסה שנמצא באתר האינטרנט של החברה.
    3. החברה תמסור לתובע, לפי בקשתו, העתקים מכל מסמך אשר התובע חתום עליו, מכל מסמך אשר מסר התובע לחברה, או מכל מסמך אשר התקבל אצל החברה מכוח הסכמת התובע, בתוך עשרים ואחד ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה.

 

 

 


 

 

נספח - טבלת המועדים והתקופות הקבועות במערכת כללים זו

 

סעיף במערכת הכללים

הפעולה

המועד או התקופה הקבועים בחוזר

3(3)

דרישה מידע ומסמכים נוספים

14 ימי עסקים

4(א)-(ג)

מסירת הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו

30 ימים

4(ד)

מסירת הודעת המשך בירור תביעה

כל 90 ימים

7(א)

מסירת מידע בדבר קיומה של פוליסה

14 ימי עסקים

7(ב)

הודעה למבוטח על דרישת תגמולי ביטוח של צד שלישי

7 ימי עסקים

8

מענה בכתב לפניית ציבור

30 ימים

9

מסירת העתקים מפוליסה או תקנון

14 ימי עסקים

9

מסירת העתקים מכל מסמך שעליו חתם התובע

21 ימי עסקים

 

 

עיצוב: סטודיו אבי שטראוך  |  פיתוח: reVision